Benskjørhet behandles effektivt med bisfosfonater, men i sjeldne tilfeller kan medisinene medføre at kjevebeinet dør (kjeveosteonekrose).

Hva er benskjørhet?

En gradvis reduksjon i beinmassen er en normal del av aldringsprosessen. Sykdommen benskjørhet innebærer derimot at mengden beinmasse ligger under en definert grenseverdi. Konsekvensen er at beinets styrke er svekket gjennom at beinvevet blir mer porøst. Svekkelsen i beinstrukturen gir ingen symptomer før du får et brudd, vanligvis i hofte, underarm eller ryggvirvler.

Illustrasjonen viser utviklingen av benskjørhet fra venstre (normal beintetthet) mot høyre. Foto: Shutterstock

Nedbryting og gjenoppbygging av beinvevet er en normal prosess

Gjennom hele livet skjer det en kontinuerlig nedbryting og gjenoppbygging (remodellering) av beinvevet. Nydannelse av beinvev skapes av celler som kalles osteoblaster, mens beinvevet brytes ned av osteoklaster. Gjennom dette samspillet fjernes og erstattes gammelt/skadet bein med nytt elastisk benvev.

Dersom nedbrytingen går raskere enn oppbyggingen som ved benskjørhet, blir beinvevet svekket, med redusert kalsiuminnhold og endret struktur. Beinvevet blir unormalt porøst med store luftige kanaler og mindre elastisk. Dette medfører at knoklene blir utsatt for brudd, selv ved vanlig bruk av knokkelen.

Årsaker

Benskjørhet kan ha flere årsaker. Du kan ha tapt beinmasse raskere enn normalt, enten pga redusert nydannelse av beinvev eller økt nedbryting av beinvev, eller så hadde du lav beinmasse i utgangspunktet. Sykdommen kan oppstå som følge av flere faktorer:

• Høy alder
• Arvelige anlegg
• Hormonmangel ved overgangsalder
• Nedsatt fysisk aktivitet
• Nedsatt proteintilførsel
• Bruk av enkelte legemidler
• Andre underliggende sykdommer

Forekomst

Menneskets beinmasse når sitt maksimum ved 20-30 års alder, og den reduseres deretter gradvis fra 40 års alder. Alle får derfor benskjørhet hvis de blir gamle nok, og derfor risikerer stadig flere nordmenn å få slike brudd fordi befolkningen i Norge eldes.

De viktigste risikofaktorene for å få benskjørhet er alder og arvelig anlegg for tilstanden, men deretter er kjønn avgjørende. Det er beregnet at en av to kvinner, men bare en av fire menn, i løpet av livet vil få et brudd som skyldes sykdommen.

Kvinner er mer utsatt for benskjørhet av flere grunner. I overgangsalderen reduseres østrogenproduksjonen som hindrer nedbrytning av bein. Når østrogennivået synker, øker beintapet betydelig de første årene. Resultatet blir rask svekkelse av skjelettet, og sykdommen oppstår hos mange. Kvinner har også mindre massive knokler enn menn og har derfor mindre «reservekapasitet» når de blir eldre. Dette forklarer hvorfor hyppigheten av knokkelbrudd hos kvinner fra 50-årsalderen er mange ganger større enn hos menn, til tross for at menn er utsatt for ulykker lagt oftere.

Innvirkning på tannhelsen – symptomer

Det gradvise beintapet gir ingen symptomer, og dermed oppdages benskjørheten gjerne først når et beinbrudd oppstår. Men reduksjonen i tettheten til kjeveknoklene kan også føre til endringer i munnen, som:

• Forflytning og tap av tenner: Reduksjon i kjevebeintetthet og tap av alveolarbein (kjevekammen som tennene er festet i) medfører manglende støtte for tennene. Tennene, inkludert implantater, kan da begynne å bevege seg og kan falle ut.
• Tannkjøttbetennelse (periodontal sykdom): Selv om osteoporose ikke er årsaken til periodontal sykdom, utvikler periodontal sykdom seg mye raskere hos osteoporose-pasienter fordi løse tenner skaper enda større lommer mellom tannkjøttet og tennene der bakterier kommer til. Det blir vanskeligere å ha tilstrekkelig tannpleie, og tannkjøttet vil da bli betent.
• Bittforandringer og kjeveleddsdysfunksjon: Kjevebeinet kan endre form når beinmassen reduseres. Pasientene kan få smerter i kjeveledd og tyggemuskler, samt vansker med å bite tennene korrekt sammen (mangel på sambitt). Det kan bli vondt å spise, og talen kan endre seg.
• Tap av høyde i kjeven og reduksjon i bredden på kjevekammen:
  * Misdannelser i kjevekammen og dertil endringer i ansiktet kan oppstå, og dermed får pasienten lavere livskvalitet.
  * Protetisk tannbehandling kan bli vanskeligere, som ved innsetting av implantater eller proteser.
  * Eksisterende tannproteser vil ikke lenger passe ordentlig i munnen.

Behandling med bisfosfonater kan gi alvorlig nekrose av kjevebenet

Medisinering mot osteoporose

Behandlingen består av livsstilstiltak og medikamenter. Ved benskjørhet som skyldes annen underliggende sykdom, vil behandlingen rette seg primært mot den aktuelle sykdommen.

Medisinene som benyttes er såkalte bisfosfonater. Det finnes ulike typer (både i tablettform eller som gis intravenøst). Disse er effektive i å hemme osteoklastene i å bryte ned beinvev og kan således forhindre invalidiserende beinbrudd, men medisinene er ikke uten bivirkninger. Denne artikkelen omtaler videre kun effekten på tannhelsen.

Bivirkninger ved bisfosfonater

De to hovedindikasjonene for behandling med bisfosfonater er osteoporose og kreft. Langvarig bruk av bisfosfonater kan i sjeldne tilfeller gi alvorlig kjeveosteonekrose. Dette innebærer at beinvevet i kjeven dør (nekrotiserer) fordi osteoklastene hemmes i for stor grad å fjerne skadet beinvev på normal måte.

Bildet viser blottlagt kjevebein pga kjeveosteonekrose etter en tanntrekking. Foto: Wikipedia Creative Commons

Ved kreftbehandling får 6–10 % av pasientene osteonekrose i over- eller underkjeven. Forekomsten av kjeveosteonekrose ved osteoporose er usikker, men lavere. Det kan skyldes at kreftpasienter får større doser bisfosfonater enn hos osteoporose-pasienter. For sistnevnte gruppe gjelder også at det tar lenger tid før kjevebeinet blottlegges, det blottlagte området er mindre med mindre alvorlige symptomer, samt at nedtrapping av medisinering kan føre til gradvis bedring i løpet av 6–12 måneder.

Uansett anses fordelene med bisfosfonater som så store i kreft- og osteoporosebehandling at disse vanligvis klart oppveier risikoen for kjeveosteonekrose. Ved osteoporose er risikoen for bisfosfonatrelatert kjeveosteonekrose antakelig lav, og risikoen kan reduseres ytterligere ved behandling og forebygging av infeksjoner i tenner og tannkjøtt (se lenger ned i artikkelen).

Hva er tidshorisont for å få kjeveosteonekrose?

Risikoen for osteonekrose må antas å være livslang. Risikoen for beindød er spesielt høy hos pasienter med dårlig tannstatus eller der det gjøres kirurgisk inngrep under eller etter behandling med bisfosfonater. Hvis pasienten er over 65 år, øker også risikoen.

Når bisfosfonater gis peroralt, dvs. som tabletter for benskjørhet, regnes det at det går 2-3 år før det er fare for nekrose i kjevebenet. Dette skyldes at absorpsjonen av alle typer perorale bisfosfonater er svært liten, hvilket medfører en langsom opphopning av peroralt bisfosfonat i kjevebeinet. Gitt intravenøst derimot vil bisfosfonater raskere føre til at den normale remodelleringen av bein (nedbryting og oppbygging av beinvevet) stanser opp, med den effekten av skadet beinvev ikke fjernes og nekrose oppstår.

Hvorfor rammes bare kjevene av osteonekrose?

Bisfosfonatrelatert osteonekrose rammer stort sett bare kjevene og ikke hofter, ryggvirvler eller håndledd. I kjevebeinet går nemlig remodelleringsprosessen ti ganger raskere enn i noe annet beinvev i det voksne skjelettet. Kjevebenet utsettes derfor for ti ganger kraftigere bisfosfonateffekt pga den store mengden aktive osteoklaster og osteoblaster.

En annen del av forklaringen kan være at kun en tynn slimhinne og beinhinne (periost) skiller kjevebeinet fra den skadeutsatte og mikrobe-fylte munnhulen. Fra områder med tannkjøttbetennelse og andre orale infeksjoner er det derfor kort avstand til det underliggende beinvevet. Ved tanntrekking, traumer (slag, fall) og tanninfeksjoner mot munnen kan det oppstå et misforhold mellom evne og behov for beinreparasjon som resulterer i nekrose i kjevebeinet.

Symptomer på kjeveosteonekrose

Oppstått kjeveosteonekrose kan være symptomløs i lang tid. Er du disponert for osteoporose, bør du være oppmerksom på osteonekrose som årsak til tenner som løsner, hevelser i bløtvevet, smerter, sår i slimhinner, m.m.

Kan tannlegen oppdage osteoporose?

I tidlige stadier av sykdommen er forandringene ofte mikroskopiske og vanskelige å oppdage på røntgen. Senere vil sykdommen kunne ses på røntgen som inkluderer bilder av kjevebeinet og tannstrukturer (som OPG (panoramarøntgen) og CBCT). Endret utseende av beinvev i munnen, redusert alveolær høyde og beintetthet av dårlig kvalitet kan gi mistanke om begynnende osteoporose.

Når skal du oppsøke tannlegen?

Dersom du opplever smerter og ubehag fra tenner, kjever og slimhinner under bisfosfonat-behandling, bør du undersøkes av tannlegen snarest mulig. Behandlingen av osteonekrose er krevende, og pasienter med mistanke om osteonekrose må henvises til oral/kjevekirurg med spesialkompetanse på området.

Informer alltid tannlegen om medisinbruk

Dersom du tar eller trenger å ta bisfosfonat-medisiner for osteoporose, informer tannlegen din om det. Kjeveosteonekrose er svært vanskelig å behandle når tilstanden først har inntruffet, og tiltak for å forebygge beinvevsdød er derfor viktige. Antakelig vil osteonekrose lettere kunne behandles hvis det oppdages tidlig og bisfosfonat-behandling opphører.

Risikoen er særlig knyttet til kirurgiske inngrep som omfatter kjevebeinet, f.eks. tanntrekking, men også gnagsår fra proteser kan utløse nekrose. Andre risikofaktorer er f.eks. være kreftbehandling, spontan tannløsning, tannrotsinfeksjoner, høyt alkoholinntak, røyking.

Ved langvarig bisfosfonat-bruk kommer stadig flere i faresonen for å få kjeveosteonekrose pga tidsavhengig og doseavhengig opphopning av bisfosfonat i kjevebenet. Det innebærer at det er stor forskjell på å trekke en tann på en pasient som har brukt bisfosfonater i to år kontra 5-10 år. Risikoen for nekrose i kjevebenet øker kraftig ved lengre tids bruk av bisfosfonat.

Forbehold ved tannbehandling

Tannleger er ekstra forsiktige med tanntrekking, tannregulering og implantatbehandling på pasienter som har brukt bisfosfonater over mange år. Kjeveortopedisk flytting av tenner avhenger av normal remodellering av beinvevet. Bisfosfonat-behandling kan derfor hemme bevegelsen av tenner og innebære risiko for osteonekrose. Hvis det er mulig, unngås helst slike behandlinger.

Dersom du likevel ønsker, eller har medisinsk behov for, tannregulering eller implantater, bør dette gjøres før opphopningen av bisfosfonat i beinvevet er blitt for stor, helst i løpet av de første tre årene. Da er det meget viktig at du er godt informert om risikoen for osteonekrose og at du gir informert samtykke. Kirurgene vil følge opp denne pasientgruppen nøye opp for å unngå nekrose pga tannbehandlingen.

Det er ikke mulig å sette sikre tidsintervall fra avsluttet behandling før tannkirurgi kan utføres. Ved behov for kirurgisk behandling i kjevene skal disse pasientene henvises til oral-/kjevekirurg for utredning og behandling.

Forebyggende tannbehandling før bisfosfonat-bruk

Viktigste forebyggende tiltak mot bisfosfonatrelatert kjeveosteonekrose er optimalisering av forholdene i munnhulen og godt samarbeid mellom lege og tannlege. Alle pasienter bør undersøkes hos tannlege før bisfosfonat-behandlingen starter. Da bør tannlegen ta gode røntgenbilder, eventuelt OPG/CBCT og gjøre en nøye undersøkelse.

Ikke-restaurerbare tenner og tenner med dårlig prognose bør trekkes dersom medisinske forhold tillater det. Tilstrekkelig slimhinnetilheling må oppnås før oppstart med bisfosfonater, dvs. at det må gå minst 4-6 uker etter tanntrekkingen.

Tannlegen bør i den grad det er forsvarlig unngå kjevekirurgi/tanntrekking under bisfosfonat-behandling og heller velge konserverende/endodontisk tannbehandling (fyllinger, kroner, rotfyllinger) dersom dette er mulig.

Infeksjonsforebyggende behandling er viktig, og alle infeksjonskilder bør fjernes. Tannkjøttbetennelse må også behandles. Deretter bør pasienten følges opp med jevnlige kontroller og god instruksjon i tannpleie hjemme slik at optimal munnhygiene oppnås. Dette kan bidra til å forhindre senere tanntrekkinger og infeksjoner.

Hva kan du selv gjøre for å redusere effekten av osteoporose på tannhelsen?

Med økningen i forventet levealder i befolkningen generelt vil flere og flere mennesker være i fare for å lide av osteoporose. Denne sykdommen påvirker kvaliteten på beinvevet i hele kroppen og har dermed også en negativ innvirkning på tannhelsen.

Derfor er det viktig å være klar over viktigheten av å forebygge sykdommen eller redusere effekten av den gjennom en sunn livsstil. Regelmessige kontroller hos fastlege og tannlege bidrar til å etablere en tidlig diagnose for å forhindre at sykdommen utvikler seg.

Her er noen anbefalinger som kan bidra til å redusere konsekvensene av osteoporose på tannhelsen:

• Informer tannlegen snarlig om du får en osteoporose-diagnose. Angi hvilke medisiner du tar og få gjort en grundig undersøkelse av tannhelsen.
• Sørg for å ha et riktig og variert kosthold med rikelig kalsium. Dette kan bidra til å redusere effekten av osteoporose i munnen. Det gjelder spesielt kvinner under og etter overgangsalderen.
• Driv med hyppig fysisk aktivitet.
• Slutt å røyke og konsumer mindre alkohol og koffein.
• Få nok sollys som favoriserer syntesen av vitamin D som øker absorpsjonen av kalsium.
• Oppretthold riktig munnhygiene: Puss tennene to ganger om dagen med to cm fluortannkrem i minst to minutter. Suppler med tanntråd og fluormunnskyllevann.
• Hold proteser rene og la tannlegen sjekke dem hver 6. måned. Riktig tilpasning er viktig. Unngå gnagsår.
• Besøk tannlegen jevnlig. Dette bidrar til å oppdage eventuelle problemer tidlig og finne en umiddelbar løsning. Regelmessig profesjonell rengjøring fjerner bakterier, plakk og tannstein og gir således en sunnere tannhelse.

Pris og refusjon

Prisen vil avhenge av hva slags behandling du trenger. Etter en komplett undersøkelse vil tannlegen kunne gi deg et kostnadsoverslag. Se ellers vår prisliste.

Noen pasienter kan ha krav på Helfo-refusjon, jfr. stønads punkt 4: “Pasientens tilstand og risikovurdering av infeksjonsspredning skal være dokumentert skriftlig ved erklæring fra en lege/sykehusavdeling før den infeksjonsforebyggende behandlingen igangsettes.” En slik skriftlig erklæring om at en infeksjon kan være alvorlig og livstruende, må foreligge før tannlegen eventuelt kan hjelpe pasienten med Helfo-refusjon til tannbehandlingen. Utløses refusjon, betaler du bare egenandel til tannlegen.

Kilder:

• Løkken, P., Skoglund, L.A. og Skjelbred, P. (2007): Kjeveosteonekrose ved bisfosfonatbehandling. Tidsskrift for Den norske legeforening. 127: 1945-7. Lastet ned 12.6.2023 herfra.
• Løkken, P., Skjelbred, P. og Skoglund, L.A: (2007): Tannbehandling av pasienter som medisineres med bisfosfonater. Den norske tannlegeforenings Tidende 2007; 117: 588–94. Lastet ned 8.6.2023 herfra.
• Norsk Helseinformatikk (2022): Bisfofonater. Lastet ned 12.6.2023 herfra.
• Norsk Helseinformatikk (2022): Hva øker risikoen for å få beinskjørhet? Lastet ned 12.6.2023 herfra.

Velg en tannlege som gir deg full oversikt over kostnader og forebyggende tiltak for din helse

Vi vil gjerne være din tannlege i Oslo og hjelpe deg til god helse i både munn og kropp resten av livet. Kontakt oss i dag for undersøking og rådgivning. Vi undersøker tenner og munn for å finne eventuelle skader, reparerer dem før skader utvikles, og informerer deg om hvordan du kan forebygge nye skader eller sykdom.

Du får et kostnadsoverslag slik at du enklere kan vurdere når det vil passe deg best å gjennomføre nødvendig eller foreslått behandling.

Oslo Tannlegesenter er en del av Orbdent AS

Oslo Tannlegesenter er del av et stort og mangfoldig klinikk-fellesskap med spesialister, tannleger, tannpleiere, tannhelsesekretærer og tilhørende støtteapparat.

Oslo Tannlegesenter er en av landets største klinikker, og har tilgang på det mest moderne innen røntgen-teknologier, 3D-skanning, digitalt smildesign og tanntekniker-tjenester. Minst like viktig er vårt fokus på moderne behandlingsmetoder. Det er grunnleggende viktig at våre pasienter trives og har så gode opplevelser som mulig hos oss.

Orbdent utvikler flere klinikker i Oslo, samt i Sverige. Sentralt plassert i hovedstaden finner du Orbdent Oslo på Egertorget, Torshov Tannlegesenter og Nydalen Tannlegesenter. Det nyeste tillegget er Smileworks AS som markedsfører tannhelsetjenester og formidler pasienter videre til klinikkene.